445000.ru - индекс Тольятти

21.12.2010 16:41 · 12 случаев постинъекционных абсцессов не связаны с качеством АКДС-вакцины

“Итоги расследования случая заболеваемости гнойно-септической инфекцией у привитых АКДС-вакциной детей в ЛПУ г.о.Тольятти”

В период с 20 сентября по 15 ноября 2010 года в городе Тольятти зарегистрировано 12 случаев постинъекционных абсцессов у детей в возрасте от 5 месяцев до 1 года 9 месяцев после введения вакцины АКДС в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”.

Основные клинические проявления: у всех детей – гиперемия и инфильтрат от 0,5 до 2,0 см на передненаружной поверхности бедра, у 6 детей – повышение температуры тела до 38º. Заболевания протекали в среднетяжелой форме. С 16 ноября 2010 года и по настоящее время новые случаи заболевания в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” не регистрируются.

Абсцессы зарегистрированы у детей, получивших прививку в прививочных кабинетах подразделений МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”: в АПК № 4 (фактический адрес: г.Тольятти, бульвар Гая, 5) – у 11 человек, в АПК № 5 (фактический адрес: г.Тольятти, ул.Автостроителей, 9А) – у 1 человека.

Из числа привитых двое детей получили первую вакцинацию, 6 детей – вторую вакцинацию, трое детей – третью вакцинацию, 1 ребенок был ревакцинирован. 11 заболевших получали прививку в АПК № 4, 1 ребенок – в АПК № 5 МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” после закрытия на ремонт прививочного кабинета в АПК № 4.

Для вакцинации детей использовались 2 серии вакцины АКДС: – серия 10, контрольный номер 0409, срок годности ноябрь 2010, производитель Россия, ФГУП НПО “Микроген”, г. Пермь. В Самарскую область вакцина указанной серии поступила в количестве 40 тысяч доз 10 июня 2009 года, в Тольятти было выделено 6 тысяч доз, в том числе в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника №3” – 2540 доз. В настоящее время вся вакцина использована.

– серия 104, контрольный номер 0909, срок годности апрель 2011, производитель Россия, ФГУП НПО “Микроген”, г. Уфа. В Самарскую область вакцина указанной серии поступила в количестве 10 тысяч доз 15 мая 2010 года, в Тольятти было выделено 2,5 тысячи доз, в том числе в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” – 1400 доз. Остаток по области – 987 доз.

Несмотря на использование АКДС-вакцины вышеуказанных серий с июня по ноябрь 2010 года, ни в одном другом ЛПУ г.о.Тольятти и области не зарегистрировано постинъекционных абсцессов и других осложнений после вакцинации у детей до 3 лет.

Все 12 детей из АПК № 4 МУЗ “Городская клиническая поликлиника № 3” наблюдались у врача-хирурга с диагнозом “постинъекционный инфильтрат”, получали местное лечение и 7 детей – физиолечение (УВЧ-терапия). В процессе лечения в центре инфильтратов появлялось размягчение, признаки абсцедирования, вследствие чего дети направлялись на госпитализацию в стационар (хирургическое отделение № 2 МУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти) с диагнозом “постинъекционный абсцесс”. Заболевания протекали в среднетяжелой форме. По состоянию на 22 ноября 2010 года все дети были выписаны с выздоровлением.

Все заболевшие и медработники, проводившие вакцинацию, были обследованы бактериологически. Из раневого отделяемого у троих из 12 детей выделен стафилококк: золотистый, эпидермальный и гоминис, у остальных результаты отрицательные. В биоматериале от одного медработника в мазке из зева и пробе мочи обнаружен золотистый стафилококк, в мазке из носа – эпидермальный стафилококк. В мазке из носа и пробе мочи другого медработника обнаружен эпидермальный стафилококк.

В ходе санитарно-эпидемиологического расследования в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” специалистами Управления Роспотребнадзора по Самарской области были выявлены нарушения требований санитарного законодательства в части проведения иммунопрофилактики и соблюдения противоэпидемического режима, а именно: – отмечена формальная работа комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций в поликлинике; – не передана информация о регистрации групповой заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (12 случаев постинъекционных абсцессов) в органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и вышестоящие органы здравоохранения; – нарушено ведение медицинской документации в прививочном кабинете; – нарушены правила работы со стерильным материалом и др.

В целях расследования данного случая заболеваемости постинъекционными абсцессами и предотвращения распространения инфекционной заболеваемости был проведен комплекс мероприятий: – с 19.11.2010 по 08.12.2010 специалистами Управления Роспотребнадзора по Самарской области проведены внеплановые мероприятия по контролю в отношении МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”, в результате которых выявлены нарушения требований санитарного законодательства в части проведения иммунопрофилактики и противоэпидемических мероприятий. – медицинские работники, проводившие вакцинацию, были отстранены от работы с 22.11.2010 до получения отрицательных результатов бактериологических исследований на носительство стафилококка; – использование остатка АКДС серии 104, контрольный номер 0909, срок годности апрель 2011, производитель Россия, ФГУП НПО “Микроген”, г. Уфа, было приостановлено до окончания эпидемиологического расследования; – организовано взаимодействие с Государственным научно-исследовательским институтом стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им.Л.А.Тарасевича по разбору случаев регистрации постинъекционных абсцессов у детей после введения АКДС-вакцины; – проведены экстренные совещания (20-23.11.2010) по чрезвычайной ситуации с участием руководителей и специалистов Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, Департамента здравоохранения мэрии г.о. Тольятти, специалистов Управления Роспотребнадзора по Самарской области и территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Самарской области в городе Тольятти, МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” и представителей других ЛПУ г.о.Тольятти; – 10.12.2010 проведено заседание межведомственной санитарно-противоэпидемической комиссии Правительства Самарской области по факту регистрации постинъекционных абсцессов у детей в г.о. Тольятти.

За выявленные нарушения в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” специалистами Управления Роспотребнадзора по Самарской области на должностных лиц и граждан, ответственных за организацию вакцинопрофилактики в поликлинике, составлено 9 протоколов об административных нарушениях, в том числе 1 протокол на юридическое лицо. Наложены штрафы на общую сумму 15500 рублей.

Выводы: В результате проведенного расследования установлено, что зарегистрированные у 12 детей случаи постинъекционных абсцессов бедра не связаны с качеством прививочного препарата (АКДС-вакциной). Причиной заболеваний явилось нарушение техники проведения инъекций (расположение абсцессов поверхностное – в подкожно-жировой клетчатке, не затрагивающее фасции и мышцы), а также неадекватное ведение постинъекционных инфильтратов в постпрививочном периоде (назначение УВЧ-терапии). С учётом сроков возникновения постинъекционных абсцессов, данные случаи заболевания расценены как случаи внутрибольничного инфицирования. Возникновению заболеваемости способствовали нарушения санитарно-противоэпидемического режима в МУЗ г.о.Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”.


Еще по теме:





НОВОСТИ СЕГОДНЯ НА 445000.RU
Авария на Егорьевском шоссе

Две машины с силовиками столкнулись после выезда на встречку В 06.20 утра на Егорьевском шоссе в Подмосковье столкнулись автомобиль ВАЗ-2114, в...
Поезд аварии было не избежать

Врачи воронежской больницы №10 приступили к выписке пострадавших от столкновения с тепловозом пассажиров поезда “Новосибирск – Белгород”. Уже выписана 73-летняя...
Участие в субботнике в Коломенском в честь 85-летия Юрия Лужкова приняла Надежда Бабкина

85-летие со дня рождения бывшего мэра Юрия Лужкова Москва отметила необычно: в музее-заповеднике «Коломенское» прошел субботник, посвященный его памяти и...
Депутат Думы Тольятти Александр Осипов: «Отдалённым микрорайонам нужен беспересадочный маршрут в Автозаводский район!»

Жители микрорайонов Фёдоровка, Шлюзовой и Жигулёвское море в начале мая 2021 года выступили в социальных сетях с открытым письмом...
Срочный микрозайм в МФО: куда обратиться и как оформить

Если вам срочно потребовались деньги, то на помощь придёт срочный онлайн займ. Вам не придётся одалживать деньги у друзей или...
Некоммерческий сектор не только тратит, но и зарабатывает для города

Депутатский корпус тольяттинского парламента рассмотрел итоги работы Общественного совета при Думе за 2020 год. Как известно, Общественный совет при Думе г.о.Тольятти...
Уникальные условия от KAMA TYRES при покупке КАМА PRO

Акция от Шинного бизнеса Группы «Татнефть» KAMA TYRES – к покупке КАМА PRO до конца года прилагается бесплатное восстановление бывших...
Путин и Лукашенко обсудили усиление совместных оборонных систем

Президенты Беларуси и России Александр Лукашенко и Владимир Путин после переговоров, состоявшихся 22 февраля в Сочи, во вторник по телефону...
Тольяттинцы не должны простаивать часами в заторах по пути на дачу

В Думе г.о. Тольятти 21 июля 2021 года прошло рабочее совещание по вопросу ремонта автодороги в районе улицы Борковской от...
В Тольятти построят дорожные развязки в Подстепках и Приморском

В Тольятти решат проблемы с выездом по автодорогам из поселков Подстепки и Приморский по Приморскому бульвару на Московском проспекте. Эта информация...
Пояс Пресвятой Богородицы в Москве, как попасть?

Пояс Пресвятой Богородицы в Москве, в храме Христа Спасителя. Пребывание его продлено до 27 ноября, после чего он вернется на...
В «Жигулевской долине» состоялся Городской турнир по Алтимату

24 июля в «Жигулевской долине» состоялся Городской турнир Тольятти по алтимату – командному виду спорта с летающим диском «фрисби». Соревнования...
Ледовый дворец спорта "Лада-Арена" стал местом проведения 17-го чемпионата России по мини-гольфу

В соревнованиях, открытие которых состоялось 16 июля, принимают участие сильнейшие гольфисты страны 2009-го года рождения и старше. Это 32 спортсмена,...
Вильям всегда в центре внимания Кейт

Фото. Королевская фамилия в День Поминовения. У герцогини Кейт сейчас одна премьера следует за другой. На днях она приняла участие...
В Самарской области рассматривают вопрос строительства канатной дороги до Рождествено

5,3 километра. Именно такой длины предлагается построить в Самарской области канатную дорогу. Она должна соединить региональный центр и Рождествено. Предложение о...