445000.ru - индекс Тольятти

21.12.2010 16:41 · 12 случаев постинъекционных абсцессов не связаны с качеством АКДС-вакцины

“Итоги расследования случая заболеваемости гнойно-септической инфекцией у привитых АКДС-вакциной детей в ЛПУ г.о.Тольятти”

В период с 20 сентября по 15 ноября 2010 года в городе Тольятти зарегистрировано 12 случаев постинъекционных абсцессов у детей в возрасте от 5 месяцев до 1 года 9 месяцев после введения вакцины АКДС в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”.

Основные клинические проявления: у всех детей – гиперемия и инфильтрат от 0,5 до 2,0 см на передненаружной поверхности бедра, у 6 детей – повышение температуры тела до 38º. Заболевания протекали в среднетяжелой форме. С 16 ноября 2010 года и по настоящее время новые случаи заболевания в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” не регистрируются.

Абсцессы зарегистрированы у детей, получивших прививку в прививочных кабинетах подразделений МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”: в АПК № 4 (фактический адрес: г.Тольятти, бульвар Гая, 5) – у 11 человек, в АПК № 5 (фактический адрес: г.Тольятти, ул.Автостроителей, 9А) – у 1 человека.

Из числа привитых двое детей получили первую вакцинацию, 6 детей – вторую вакцинацию, трое детей – третью вакцинацию, 1 ребенок был ревакцинирован. 11 заболевших получали прививку в АПК № 4, 1 ребенок – в АПК № 5 МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” после закрытия на ремонт прививочного кабинета в АПК № 4.

Для вакцинации детей использовались 2 серии вакцины АКДС: – серия 10, контрольный номер 0409, срок годности ноябрь 2010, производитель Россия, ФГУП НПО “Микроген”, г. Пермь. В Самарскую область вакцина указанной серии поступила в количестве 40 тысяч доз 10 июня 2009 года, в Тольятти было выделено 6 тысяч доз, в том числе в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника №3” – 2540 доз. В настоящее время вся вакцина использована.

– серия 104, контрольный номер 0909, срок годности апрель 2011, производитель Россия, ФГУП НПО “Микроген”, г. Уфа. В Самарскую область вакцина указанной серии поступила в количестве 10 тысяч доз 15 мая 2010 года, в Тольятти было выделено 2,5 тысячи доз, в том числе в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” – 1400 доз. Остаток по области – 987 доз.

Несмотря на использование АКДС-вакцины вышеуказанных серий с июня по ноябрь 2010 года, ни в одном другом ЛПУ г.о.Тольятти и области не зарегистрировано постинъекционных абсцессов и других осложнений после вакцинации у детей до 3 лет.

Все 12 детей из АПК № 4 МУЗ “Городская клиническая поликлиника № 3” наблюдались у врача-хирурга с диагнозом “постинъекционный инфильтрат”, получали местное лечение и 7 детей – физиолечение (УВЧ-терапия). В процессе лечения в центре инфильтратов появлялось размягчение, признаки абсцедирования, вследствие чего дети направлялись на госпитализацию в стационар (хирургическое отделение № 2 МУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти) с диагнозом “постинъекционный абсцесс”. Заболевания протекали в среднетяжелой форме. По состоянию на 22 ноября 2010 года все дети были выписаны с выздоровлением.

Все заболевшие и медработники, проводившие вакцинацию, были обследованы бактериологически. Из раневого отделяемого у троих из 12 детей выделен стафилококк: золотистый, эпидермальный и гоминис, у остальных результаты отрицательные. В биоматериале от одного медработника в мазке из зева и пробе мочи обнаружен золотистый стафилококк, в мазке из носа – эпидермальный стафилококк. В мазке из носа и пробе мочи другого медработника обнаружен эпидермальный стафилококк.

В ходе санитарно-эпидемиологического расследования в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” специалистами Управления Роспотребнадзора по Самарской области были выявлены нарушения требований санитарного законодательства в части проведения иммунопрофилактики и соблюдения противоэпидемического режима, а именно: – отмечена формальная работа комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций в поликлинике; – не передана информация о регистрации групповой заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (12 случаев постинъекционных абсцессов) в органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и вышестоящие органы здравоохранения; – нарушено ведение медицинской документации в прививочном кабинете; – нарушены правила работы со стерильным материалом и др.

В целях расследования данного случая заболеваемости постинъекционными абсцессами и предотвращения распространения инфекционной заболеваемости был проведен комплекс мероприятий: – с 19.11.2010 по 08.12.2010 специалистами Управления Роспотребнадзора по Самарской области проведены внеплановые мероприятия по контролю в отношении МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”, в результате которых выявлены нарушения требований санитарного законодательства в части проведения иммунопрофилактики и противоэпидемических мероприятий. – медицинские работники, проводившие вакцинацию, были отстранены от работы с 22.11.2010 до получения отрицательных результатов бактериологических исследований на носительство стафилококка; – использование остатка АКДС серии 104, контрольный номер 0909, срок годности апрель 2011, производитель Россия, ФГУП НПО “Микроген”, г. Уфа, было приостановлено до окончания эпидемиологического расследования; – организовано взаимодействие с Государственным научно-исследовательским институтом стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им.Л.А.Тарасевича по разбору случаев регистрации постинъекционных абсцессов у детей после введения АКДС-вакцины; – проведены экстренные совещания (20-23.11.2010) по чрезвычайной ситуации с участием руководителей и специалистов Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, Департамента здравоохранения мэрии г.о. Тольятти, специалистов Управления Роспотребнадзора по Самарской области и территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Самарской области в городе Тольятти, МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” и представителей других ЛПУ г.о.Тольятти; – 10.12.2010 проведено заседание межведомственной санитарно-противоэпидемической комиссии Правительства Самарской области по факту регистрации постинъекционных абсцессов у детей в г.о. Тольятти.

За выявленные нарушения в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” специалистами Управления Роспотребнадзора по Самарской области на должностных лиц и граждан, ответственных за организацию вакцинопрофилактики в поликлинике, составлено 9 протоколов об административных нарушениях, в том числе 1 протокол на юридическое лицо. Наложены штрафы на общую сумму 15500 рублей.

Выводы: В результате проведенного расследования установлено, что зарегистрированные у 12 детей случаи постинъекционных абсцессов бедра не связаны с качеством прививочного препарата (АКДС-вакциной). Причиной заболеваний явилось нарушение техники проведения инъекций (расположение абсцессов поверхностное – в подкожно-жировой клетчатке, не затрагивающее фасции и мышцы), а также неадекватное ведение постинъекционных инфильтратов в постпрививочном периоде (назначение УВЧ-терапии). С учётом сроков возникновения постинъекционных абсцессов, данные случаи заболевания расценены как случаи внутрибольничного инфицирования. Возникновению заболеваемости способствовали нарушения санитарно-противоэпидемического режима в МУЗ г.о.Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”.


Еще по теме:





НОВОСТИ СЕГОДНЯ НА 445000.RU
Авария на Егорьевском шоссе

Две машины с силовиками столкнулись после выезда на встречку В 06.20 утра на Егорьевском шоссе в Подмосковье столкнулись автомобиль ВАЗ-2114, в...
Поезд аварии было не избежать

Врачи воронежской больницы №10 приступили к выписке пострадавших от столкновения с тепловозом пассажиров поезда “Новосибирск – Белгород”. Уже выписана 73-летняя...
Николай Ренц будет участвовать в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы Тольятти

Отделение «Единой России» в Тольятти поручило члену партии Николаю Ренцу принять участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы...
70 лет назад посёлок Кунеевский переименовали в Комсомольский

24 февраля 1951 года по согласованию со Ставропольским райисполкомом Кунеевский посёлок был переименован в Комсомольский. К 1951 году здесь уже...
Срочный микрозайм в МФО: куда обратиться и как оформить

Если вам срочно потребовались деньги, то на помощь придёт срочный онлайн займ. Вам не придётся одалживать деньги у друзей или...
Некоммерческий сектор не только тратит, но и зарабатывает для города

Депутатский корпус тольяттинского парламента рассмотрел итоги работы Общественного совета при Думе за 2020 год. Как известно, Общественный совет при Думе г.о.Тольятти...
LADA: успешные итоги продаж февраля

В феврале 2021 года в России продано 28 272 легковых и лёгких коммерческих автомобиля LADA, что на 13,1% превышает результаты...
Путин и Лукашенко обсудили усиление совместных оборонных систем

Президенты Беларуси и России Александр Лукашенко и Владимир Путин после переговоров, состоявшихся 22 февраля в Сочи, во вторник по телефону...
В ТРК "Парк Хаус" открылся пункт вакцинации от COVID-19

В торгово-развлекательном комплексе “Парк Хаус” теперь можно привиться от коронавирусной инфекции. Мобильный медицинский пункт, предназначенный для этих целей, организован совместно...
Жители Тольятти получат перерасчет за некачественную горячую воду

В отопительный период 2020-2021 гг. В Тольятти увеличилось количество жалоб жителей на качество горячей воды в Автозаводском районе. Жалобы на...
Пояс Пресвятой Богородицы в Москве, как попасть?

Пояс Пресвятой Богородицы в Москве, в храме Христа Спасителя. Пребывание его продлено до 27 ноября, после чего он вернется на...
«Акрон» сохранил прописку в ФНЛ

Тольяттинский «Акрон» продолжит выступление в Футбольной национальной лиге (ФНЛ) в сезоне 2021/2022. Об этом сообщается на официальном сайте лиги. Клуб из...
Делегация СШОР №10 «Олимп» примет участие в чемпионате и первенстве Приволжского федерального округа по плаванию

В 50-метровом бассейне дворца водных видов спорта столицы Мордовии с 23 по 26 февраля выступят 38 спортсменов нашей школы, которых...
Вильям всегда в центре внимания Кейт

Фото. Королевская фамилия в День Поминовения. У герцогини Кейт сейчас одна премьера следует за другой. На днях она приняла участие...
В Самарской области рассматривают вопрос строительства канатной дороги до Рождествено

5,3 километра. Именно такой длины предлагается построить в Самарской области канатную дорогу. Она должна соединить региональный центр и Рождествено. Предложение о...