21.12.2010 17:41 ·
12 случаев постинъекционных абсцессов не связаны с качеством АКДС-вакцины
 “Итоги расследования случая заболеваемости гнойно-септической инфекцией у привитых АКДС-вакциной детей в ЛПУ г.о.Тольятти”
В период с 20 сентября по 15 ноября 2010 года в городе Тольятти зарегистрировано 12 случаев постинъекционных абсцессов у детей в возрасте от 5 месяцев до 1 года 9 месяцев после введения вакцины АКДС в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”.
Основные клинические проявления: у всех детей – гиперемия и инфильтрат от 0,5 до 2,0 см на передненаружной поверхности бедра, у 6 детей – повышение температуры тела до 38º. Заболевания протекали в среднетяжелой форме. С 16 ноября 2010 года и по настоящее время новые случаи заболевания в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” не регистрируются.
Абсцессы зарегистрированы у детей, получивших прививку в прививочных кабинетах подразделений МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”: в АПК № 4 (фактический адрес: г.Тольятти, бульвар Гая, 5) – у 11 человек, в АПК № 5 (фактический адрес: г.Тольятти, ул.Автостроителей, 9А) – у 1 человека.
Из числа привитых двое детей получили первую вакцинацию, 6 детей – вторую вакцинацию, трое детей – третью вакцинацию, 1 ребенок был ревакцинирован. 11 заболевших получали прививку в АПК № 4, 1 ребенок – в АПК № 5 МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” после закрытия на ремонт прививочного кабинета в АПК № 4.
Для вакцинации детей использовались 2 серии вакцины АКДС:
– серия 10, контрольный номер 0409, срок годности ноябрь 2010, производитель Россия, ФГУП НПО “Микроген”, г. Пермь. В Самарскую область вакцина указанной серии поступила в количестве 40 тысяч доз 10 июня 2009 года, в Тольятти было выделено 6 тысяч доз, в том числе в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника №3” – 2540 доз. В настоящее время вся вакцина использована.
– серия 104, контрольный номер 0909, срок годности апрель 2011, производитель Россия, ФГУП НПО “Микроген”, г. Уфа. В Самарскую область вакцина указанной серии поступила в количестве 10 тысяч доз 15 мая 2010 года, в Тольятти было выделено 2,5 тысячи доз, в том числе в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” – 1400 доз. Остаток по области – 987 доз.
Несмотря на использование АКДС-вакцины вышеуказанных серий с июня по ноябрь 2010 года, ни в одном другом ЛПУ г.о.Тольятти и области не зарегистрировано постинъекционных абсцессов и других осложнений после вакцинации у детей до 3 лет.
Все 12 детей из АПК № 4 МУЗ “Городская клиническая поликлиника № 3” наблюдались у врача-хирурга с диагнозом “постинъекционный инфильтрат”, получали местное лечение и 7 детей – физиолечение (УВЧ-терапия). В процессе лечения в центре инфильтратов появлялось размягчение, признаки абсцедирования, вследствие чего дети направлялись на госпитализацию в стационар (хирургическое отделение № 2 МУЗ Клиническая больница № 5 г.о.Тольятти) с диагнозом “постинъекционный абсцесс”. Заболевания протекали в среднетяжелой форме. По состоянию на 22 ноября 2010 года все дети были выписаны с выздоровлением.
Все заболевшие и медработники, проводившие вакцинацию, были обследованы бактериологически. Из раневого отделяемого у троих из 12 детей выделен стафилококк: золотистый, эпидермальный и гоминис, у остальных результаты отрицательные. В биоматериале от одного медработника в мазке из зева и пробе мочи обнаружен золотистый стафилококк, в мазке из носа – эпидермальный стафилококк. В мазке из носа и пробе мочи другого медработника обнаружен эпидермальный стафилококк.
В ходе санитарно-эпидемиологического расследования в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” специалистами Управления Роспотребнадзора по Самарской области были выявлены нарушения требований санитарного законодательства в части проведения иммунопрофилактики и соблюдения противоэпидемического режима, а именно:
– отмечена формальная работа комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций в поликлинике;
– не передана информация о регистрации групповой заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (12 случаев постинъекционных абсцессов) в органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и вышестоящие органы здравоохранения;
– нарушено ведение медицинской документации в прививочном кабинете;
– нарушены правила работы со стерильным материалом и др.
В целях расследования данного случая заболеваемости постинъекционными абсцессами и предотвращения распространения инфекционной заболеваемости был проведен комплекс мероприятий:
– с 19.11.2010 по 08.12.2010 специалистами Управления Роспотребнадзора по Самарской области проведены внеплановые мероприятия по контролю в отношении МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”, в результате которых выявлены нарушения требований санитарного законодательства в части проведения иммунопрофилактики и противоэпидемических мероприятий.
– медицинские работники, проводившие вакцинацию, были отстранены от работы с 22.11.2010 до получения отрицательных результатов бактериологических исследований на носительство стафилококка;
– использование остатка АКДС серии 104, контрольный номер 0909, срок годности апрель 2011, производитель Россия, ФГУП НПО “Микроген”, г. Уфа, было приостановлено до окончания эпидемиологического расследования;
– организовано взаимодействие с Государственным научно-исследовательским институтом стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им.Л.А.Тарасевича по разбору случаев регистрации постинъекционных абсцессов у детей после введения АКДС-вакцины;
– проведены экстренные совещания (20-23.11.2010) по чрезвычайной ситуации с участием руководителей и специалистов Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, Департамента здравоохранения мэрии г.о. Тольятти, специалистов Управления Роспотребнадзора по Самарской области и территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Самарской области в городе Тольятти, МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” и представителей других ЛПУ г.о.Тольятти;
– 10.12.2010 проведено заседание межведомственной санитарно-противоэпидемической комиссии Правительства Самарской области по факту регистрации постинъекционных абсцессов у детей в г.о. Тольятти.
За выявленные нарушения в МУЗ г.о. Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3” специалистами Управления Роспотребнадзора по Самарской области на должностных лиц и граждан, ответственных за организацию вакцинопрофилактики в поликлинике, составлено 9 протоколов об административных нарушениях, в том числе 1 протокол на юридическое лицо. Наложены штрафы на общую сумму 15500 рублей.
Выводы: В результате проведенного расследования установлено, что зарегистрированные у 12 детей случаи постинъекционных абсцессов бедра не связаны с качеством прививочного препарата (АКДС-вакциной). Причиной заболеваний явилось нарушение техники проведения инъекций (расположение абсцессов поверхностное – в подкожно-жировой клетчатке, не затрагивающее фасции и мышцы), а также неадекватное ведение постинъекционных инфильтратов в постпрививочном периоде (назначение УВЧ-терапии). С учётом сроков возникновения постинъекционных абсцессов, данные случаи заболевания расценены как случаи внутрибольничного инфицирования. Возникновению заболеваемости способствовали нарушения санитарно-противоэпидемического режима в МУЗ г.о.Тольятти “Городская клиническая поликлиника № 3”.
НОВОСТИ СЕГОДНЯ НА 445000.RU
 | Life is Good: сила в правде
На сегодняшний день компания Life is Good переживает не самое лучшее время. Со всех сторон на компанию нападают хейтеры, пытаясь...
|
|
|
|
|
|
| 17.11.2011 09:03 С днем студента
Смех без причины признак не оконченного высшего образования.
Диплом позволяет...
|
 | 15.11.2011 00:23 Никифоровна
Дима Чеков ( Никифоровна )
21 августа, в ДТП...
|
|
|
